INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

INTRODUCCIÓN

Al revisar la bibliografía sobre polifarmacia encontramos una frase muy acertada: “Cuando se administran dos fármacos es posible que se produzca una interacción medicamentosa; cuando se administran tres es muy probable; cuando se administran cuatro, lo difícil es que no se produzca una interacción medicamentosa.

Cuando hablamos de interacción medicamentosa nos referimos a la modificación que sufre la acción de un medicamento por la presencia simultánea de otro u otros medicamentos, sustancias fisiológicas y sustancias exógenas no medicamentosas en el organismo 2, que puede traducirse como la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual o previsto producto de la interacción.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Las interacciones pueden clasificarse de diferentes formas: según las consecuencias de la interacción, el sitio de la interacción o el mecanismo por el que se produce la misma, siendo esta última clasificación la más útil desde nuestro punto de análisis.

Consecuencias de la interacción medicamentosa.

Las interacciones medicamentosas según las consecuencias de la interacción se clasifican en beneficiosas o adversas. Se habla de interacción beneficiosa cuando se observa un incremento de la efectividad terapéutica, como sucede con la combinación de fármacos en el tratamiento del cáncer, hipertensión, angina, o cuando disminuye las toxicidades, como se observa cuando se asocian metoclopramida o fenotiacinas más antihistamínicos H1, que reducen los efectos extrapiramidales de los anti D2, vasodilatadores más betabloqueadores, etc. Se habla de interacción adversa cuando la misma disminuye la eficacia terapéutica, como ocurre cuando se administra quinidina y esta disminuye el efecto analgésico de la codeína, inhibiendo el metabolismo de codeína a morfina, o cuando aumenta las toxicidades, como ocurre cuando se administra etanol con depresores del SNC.

Sitio de la interacción medicamentosa

Las interacciones medicamentosas según el sitio de la interacción se clasifican en externas, para hacer referencia a las incompatibilidades fisicoquímicas en las mezclas de administración endovenosa por precipitación o inactivación, o internas que son las que ocurren en el tracto gastrointestinal (GI), en el hígado o en el sitio de acción de la droga.

Mecanismo de producción de la interacción medicamentosa.

Según el mecanismo de producción, las interacciones medicamentosas se clasifican en:

a) Interacciones de carácter farmacéutico. Se refieren a incompatibilidades físicoquímicas que impiden mezclar dos o más fármacos en la misma solución.

b) Interacciones de carácter farmacocinético. Se deben a modificaciones producidas por el fármaco desencadenante sobre los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción.

c) Interacciones de carácter farmacodinámico. Son las debidas a modificaciones en la respuesta del órgano efector originando fenómenos de sinergia, antagonismo y potenciación. La interacción puede estar a nivel del receptor (antagonismo, hipersensibilización, desensibilización), o a nivel de los procesos moleculares subyacentes a la activación de los receptores, o a nivel de sistemas fisiológicos distantes que se contrarrestan o contraponen entre sí.

Interacciones de carácter farmacéutico

En la Tabla 1 se citan los múltiples ejemplos de las incompatibilidades fisicoquímicas que pueden originarse en las mezclas de administración endovenosa por precipitación o inactivación.

Interacciones de carácter farmacocinético por cambios en la absorción

Este tipo de interacciones pueden ocurrir a nivel gastrointestinal por interacciones fisicoquímicas, por alteración de la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gástrico, por cambios en la flora intestinal o por daño de la mucosa y a nivel tisular por asociación con fármacos vasoconstrictoras.

Por interacciones fisicoquímicas. Los antihistamínicos H2 como la cimetidina y los antiácidos cambian el pH y esto afecta la ionización de otros fármacos. Los iones calcio e hierro y los cationes metálicos presentes en los aminoácidos son quelados por la tetraciclina. Pueden formarse complejos que imposibilitan la absorción (colestiramina-digitoxina, colestiramina-warfarina, colestiramina-tiroxina, colestiramina-esteroides). Puede ocurrir adsorción como sucede con el carbón activado que adsorbe muchas drogas (Imipramina, nitrato de estricnina, fenobarbital, clorpromacina, nicotina, aspirina) y esto puede usarse desde el punto de vista terapéutico en el tratamiento de envenenamientos. Por alteración de la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gástrico. Los cambios en la motilidad gastrointestinal pueden afectar tanto la velocidad de absorción como la cantidad de droga absorbida; la absorción puede ser completa aún cuando sea retardada, teniendo en cuenta que la absorción de muchas sustancias ocurre a lo largo del tracto GI. La importancia de las interacciones que se producen por cambios de la motilidad dependen del inicio de acción de la droga que es afectada y de su índice terapéutico. La metoclopramida aumenta la motilidad y el vaciamiento gástrico y esto puede favorecer concentraciones altas y tempranas de drogas rápidamente absorbibles por el intestino alto 7. Los catárticos aumentan la motilidad GI y pueden disminuir la absorción de drogas moviendo la misma hacia el colon, donde la absorción de la droga es pobre 7. Los anticolinérgicos y analgésicos opioides disminuyen la motilidad y el vaciamiento gástrico, esto se asocia a una absorción más lenta, una disminución de la concentración máxima de la droga y que la misma alcance el pico sérico de concentración más tardío 8. Algunos fármacos sólo se disuelven bien en el estómago y por lo tanto cualquier circunstancia farmacológica, fisiológica o patológica como la migraña que modifique el vaciamiento puede alterar notablemente la absorción y en consecuencia el patrón de respuesta de los mismos.

Tabla 1. Ejemplos de interacciones farmacéuticas por incompatibilidades fisicoquímicas

Fármaco	Incompatible
Aminofilina	Carbenicilina, cefazolina, clindamicina, epinefrina, eritromicina, meperidina, morfina, vancomicina,vitaminas del complejo B y C.
Anfotericin B	Ampicillín, atropina, gluconato de calcio, carbenicilina, cimetidina, dopamina, gentamicina, lidocaína, tetraciclina, verapamilo.
Atropina	Ampicilín, diazepam, epinefrina, heparina sódica, bicarbonato de sodio
Gluconato de calcio	Anfotericín B, ampicillín, cefazolina, clindamicina, epinefrina, bicarbonato de sodio, tetraciclina
Clindamicina	Aminofilina, ampicillin, gluconato de calcio
Diazepam	Atropina, epinefrina, furosemida, heparina, lidocaína, meperidina, vitamina B y C
Dopamina	Gentamicina, ampicillín
Morfina	Heparina, meperidina, tiopental, pentobarbital
Heparina	Clorpromacina, meperidina, morfina, prometacina
Cimetidina	Anfotericín B, cefazolina
Difenhidramina	Pentobarbital, tiopental
Dimenhidrinato	Clorpromacina, prometacina
Hidrocortisona	Ampicillín, heparina, tetraciclina
Vancomicina	Aminofilina, heparina, pentobarbital, bicarbonato de sodio
Cloruro de potasio	Anfotericín B, diazepam, epinefrina
Bicarbonato de sodio	Atropina, gluconato de calcio, diacepam, epinefrina, meperidina, morfina, vitaminas B y C

DESDE EL SERVICIO FARMACÉUTICO HACEMOS EXTENSIVA LA INVITACIÓN A TODO EL PERSONAL ASISTENCIAL PARA QUE TOMEMOS CONCIENCIA DE LA IMPORTANCIA Y EL IMPACTO QUE GENERA UN USO ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS.

Elaboró: QF. Ramón Largo Bañol